Aanvraagformulier LOTUSslachtoffer(s) LOTUSkring

"de Lotusbloem"

Naam:

 

Adres:

 

Postcode + Woonplaats:

 

Telefoonnummer:

 

E-mail adres:

 

Aantal slachtoffers:

 

Datum inzet (DD-MM-JJJJ):

 

Aanvangstijd:

 

Eindtijd:

Doel van de inzet: EHBO BHV Examens EHBO Wedstrijd Oefening Anders (vermelden bij opmerkingen) (verwijderen wat niet van toepassing is)

 

Adres van de inzet:

 

Naam:

 

Adres:

 

Postcode + Woonplaats:

 

Telefoonnummer:

 

Rekening sturen naar:

 

Naam:

 

Adres:

 

Postcode + Woonplaats:

 

Telefoonnummer:

 

Bankrekeningnummer:



Opmerkingen: Bijvoorbeeld: bijzondere letsels zoals afgerukte hand of slagaderlijke bloeding.